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수신처	파주시중독관리통합지원센터
연락처	031-948-8004	팩스	031-948-0068
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이름		성별	남자 여자
생년월일
주 소	우편번호 기본주소 상세주소 참고항목
휴대폰		집전화
의료보장	건강보험 의료급여 2종 기타	보장구분	기초생활수급자 차상위계층 기타 해당없음
정신과치료력	유지 ( 진단명 : 치료기관명 : ) 중단 ( 진단명 : 치료기관명 : ) 없음

보호자 정보

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이름		관계
나이	세
주 소	우편번호 기본주소 상세주소 참고항목
휴대폰		집전화

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의뢰내용
중독유형	알코올중독 약물중독 도박중독 인터넷 과의존
중독관련문제유형	금단증상(손떨림, 식은땀, 불면 등) 인지기능저하(기억력, 필름 끊김) 가정불화/폭력(부모, 배우자, 자녀 등) 일상생활문제(위생관리, 영양관리 등) 직업관련문제(퇴직, 직업유지 등) 타해위험(폭행, 음주문제 등) 기타
그 외 정신과적 문제	우울감 불안감 자살위험(자살사고, 시도 등) 정신질환(조현병, 조울증, 우울증 등) 기타
신체질환	뇌질환(뇌경색, 뇌출혈 등) 심장질환(심근경색 등) 신경질환(말초신경염 등) 소화기질환(식도염, 위염 등) 간질환(지방간, 간경화 등) 만성질환(당뇨, 고혈압 등) 기타
의뢰사유필수	웹에디터 시작 . 웹 에디터 끝

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